原发性肾病综合征（primary nephrotic syndrome，PNS）是常见的肾脏疾病，大量蛋白尿和低蛋白血症是其基本的临床特点，目前对其的治疗主要是采用非特异免疫抑制剂，如激素、环磷酰胺等 [1]，但是长期使用具有明显的副作用，临床上对于那些难治性PNS 更觉棘手，有效治疗手段有限。脐带间充质干细胞（umbilical cord mesenchymal stem cell，UCMSC）是一种具有多向分化能力的干细胞，可以调节免疫，国内外现有研究表明了UCMSC 的独特作用 [2-3]，但目前 UCMSC 治疗原发性肾病相关研究较少，多集中于动物实验，运用于临床治疗难治性 PNS 尚缺乏相关资料。本研究采用UCMSC 治疗30 例难治性PNS，对其疗效进行了观察，现报告如下。
资料与方法
一、研究对象回顾性分析2010 年8月至2015 年 1 月我院自愿接受UCMSC 治疗的难治性PNS 患者30例，均符合激素治疗依赖或抵抗的难治性肾病综合征诊断标准 [4]，方案呈报伦理通过，入选前签署知情同意书。排除以下情况：
（1）血肌酐大于 265.2 μmol/L ；
（2）严重心肺功能障碍；
（3）伴有严重感染；
（4）肝酶显著异常，超过正常值2 倍；
（5）其他：血压显著升高，治疗后仍控制不佳或血糖明显异常等；
（6）妊娠。
二、治疗方案
1、UCMSC 来源：同种异体UCMSC 来源于我院福建省移植生物重点实验室。取新鲜足月产新生儿脐带，磷酸盐缓冲液冲洗，分离出沃顿胶，消化过夜，离心洗涤，LG-DMEM培养基接种，培养 [5]。镜下观察细胞形态，流式细胞仪检测细胞表面抗原。
2、UCMSC 输注：外周静脉输注，治疗前半个小时予缓慢静推地塞米松 5 mg，肌肉注射异丙嗪 25 mg，皮下注射低分子肝素2500 U，采取外周静脉输注途径，每隔1 周输注1 次，输注量为这（1 ~ 2）× 106 个 /kg/ 次，4 次为一疗程，输注体积约 30 ~ 50 ml。输注中及输注后 12 h 观察患者有无过敏、寒战、心悸、胸闷、发热、皮肤瘙痒、皮疹、抽搐、恶心呕吐等，出现不良反应者给予对症处理。
3、激素及其他免疫抑制剂的应用：口服醋酸泼尼松，0.8 ~ 1.0 mgkg-1d-1 服用 8 周，逐渐减量，每两周减5 mg，减量至10 mg/d 维持。其中膜性肾病患者在激素减量至0.5 mgkg-1 d-1 时加用雷公藤多苷口服 20 mg，每天 3 次。同时所有患者均给予对症处理 [6]。
4、观察指标：于治疗前（0 周），治疗后第4、 8、16、24 周几个时间点，测定以下指标，包括：血常规、尿常规；血清白蛋白、总蛋白、肾功能指标 [血清肌酐（serum creatinine，SCr）和尿素氮 ]、胆固醇；并留取 24 h 小便测定尿蛋白定量。根据EPI 公式计算肾小球滤过率（estimated glomerular fi ltration rate，GFR）。完成4次 UCMSC 治疗后，继续随访 1 年，观察复发情况。三、疗效评价（1）完全缓解：24 h 尿蛋白< 0.5g/L，血浆白蛋白正常范围，SCr 稳定（升高不超过15 ﹪）；（2）部分缓解：尿蛋白减少≥50 ﹪，且血浆白蛋白≥ 30 g/L，Scr 稳定（升高不超过 15 ﹪）；（3）无效：尿蛋白定量≥3.5 g/24 h ；或尿蛋白定量在 0.3 ~ 3.0 g/24 h，但血浆白蛋白< 30 g/L ；或 SCr 升高> 30﹪。总缓解率为完全缓解和部分缓解之和。四、统计学分析应用SPSS18.0 进行处理，接受UCMSC 治疗的患者基线特征及各项临床指标正态分布通过x ± s 表示，非正态分布通过中位数表示，患者治疗前后各项指标比较正态分布采用单因素重复测量方差分析，非正态分布采用广义线性混合模型； UCMSC 治疗后患者疗效、复发率和并发症发生率通过百分比（﹪）表示。以 P < 0.05 为差异有统计学意义。
结果
一、研究对象的基线特征患者行UCMSC 治疗前的基线特征见表1
30 例患者中男 23 例，女 7 例，激素抵抗型 12 例，激素依赖型18 例。病理类型：系膜增生性肾小球肾炎15 例，微小病变6 例，膜增殖性肾小球肾炎2例，局灶节段肾小球硬化2例，膜性肾病5例。
二、UCMSC 治疗前后各项临床指标比较（见表 2）治疗前后24 h 尿蛋白定量、血浆白蛋白、总蛋白的比较显示，UCMSC 治疗前（0 周）与治疗后 4 周、 8 周、16 周、24 周比较，P < 0.05，差异有统计学意义；胆固醇治疗前后比较显示，UCMSC治疗前（0 周）与治疗后 8 周、16 周、24 周差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前（0 周）与治疗后 4 周之间差异无统计学意义（P > 0.05）。
四、复发情况 30 例治疗后随访 12 个月，复发 5 例，复发率 16.7 ﹪。其中激素抵抗型 2 例，激素依赖型 3 例。病理类型分别为微小病变 2例，系膜增生性肾小球肾炎1 例，膜性肾病2 例。复发5 例中2 例因上呼吸道感染， 1 例因激素停用， 1 例因腹泻， 1 例无特殊原因导致24 h 尿蛋白定量增加≥ 1.0 g。复发后及时调整激素用量、对症处理， 4 例均再次缓解，仅有1 例膜性肾病方案调整为激素再次加至足量，并联合雷公藤口服20 mg，每天 3次，患者 24 h 尿蛋白定量仍 > 3.5 g/d，效果不佳。五、UCMSC 治疗并发症 UCMSC治疗过程中发热2例（6.7﹪），恶心、呕吐3例（10﹪），皮疹1例（3.3﹪），腹泻2例（6.7﹪），肝功能异常1 例（3.3 ﹪），均表现较轻微，给予对症处理后痊愈。
讨 论
PNS 是肾科常见的疾病，但目前PNS发病机理尚未完全阐明，难治性肾病综合征占肾病综合征的 30 ﹪ ~ 50 ﹪，一般指的是激素抵抗型、激素依赖型、复发型或者激素使用禁忌、激素不耐受的肾病综合征。难治性肾病综合征对药物治疗反应较差，迁延不愈，终导致终末期肾病。难治性肾病综合征目前治疗手段有限，且副作用较大。 UCMSC 具有自我更新、分化潜能、调节免疫的特点，并能改善足突损伤，加速足突和裂孔间隙的恢复，提供的新的治疗路径 [7]。 Hualin 等 [8] 研究发现SD 大鼠阿霉素肾病模型静脉输注 UCMSC，可减慢或阻止大鼠 FSGS 的进程。机制可能与调节炎性介质的合成、释放和抑制炎性细胞的浸润有关。国内孙洞箫等 [9] 报道了IgA 肾病模型小鼠输注UCMSC后，与对照组和模型组比较，蛋白尿明显减少，并发现肾功能明显改善，肾小球系膜增生程度减轻，认为其机制可能与上调肾组织中血管内皮细胞生长因子（vascular endothelial cell growth factor，VEGF）表达有关。吴银等人研究微小病变型肾病大鼠[10]，证实UCMSC 可修复足突病变，减少大鼠模型的尿蛋白量，上调 nephrin mRNA 表达，可能机制为 UCMSC 的旁分泌作用、直接分化或改善肾血管管周微环境等。 UCMSC 具有来源广泛，便于取材的优点，可以大规模培养获取，无伦理的限制，适合临床的推广及应用。随着UCMSC 的优越性不断被发掘，应用于肾脏病的研究也逐渐增加 [11-13]。UCMSC 在肾脏病领域的研究，目前主要集中在急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）方面，在慢性肾脏病中的应用，主要包括继发性肾病，如狼疮性肾炎等较为多见。原发性慢性肾病的相关研究多为动物模型，在微小病变、IgA 肾病及局灶节段性肾小球硬化症等方面已经取得一定的成果，但相关研究较少，有待进一步完善。本研究就静脉输注 UCMSC 治疗难治性肾病综合征作一疗效观察。所有患者在常规治疗的基础上增加UCMSC 治疗，治疗前后 24 h 尿蛋白定量、血浆白蛋白、总蛋白的比较显示，UCMSC 治疗前（0 周）与治疗后 4 周、 8 周、16 周、24 周之间差异均有统计学意义（P < 0.05）；根据统计学分析结果显示，患者经过 UCMSC 治疗4 周左右，24 h 尿蛋白定量即发现显著减轻，血中白蛋白，总蛋白均得到改善。4 周的总缓解率达到46.67﹪，随访到24周，患者的总缓解率升至 70.0 ﹪，说明 UCMSC 对肾病综合征病情的改善有积极的作用，起效快。UCMSC 治疗难治性肾病综合征的主要可能机制包括：
（1）有分化潜能，并有归巢效应，具有选择性的体内分布特点，作用于受损的肾脏组织；
（2）UCMSC 可以调节免疫，改变Thl/Th2的免疫平衡状态，使 Thl7 含量下降，上调Treg 细胞[14] ；
（3）上调 nephrin mRNA 表达，促进足细胞的修复；
（4） UCMSC 还有旁分泌的作用，可以分泌VEGF 等因子，VEGF 在改善肾组织炎性反应、缺氧、组织纤维化均有一定作用。在治疗过程中患者的尿素氮、血肌酐均在正常范围内波动，个别合并 AKI 的患者还可发现肾功能恢复快，相关文献亦有报道UCMSC 可改善肾功能，尤其有助于 AKI 的修复及改善预后 [12]。在所有患者完成4 次 UCMSC 治疗后，继续随访 1 年，复发 5 例，复发率 16.7 ﹪。UCMSC 治疗过程中发热 2 例，恶心、呕吐 3 例，皮疹 1 例，腹泻 2 例、肝功能异常1 例，均表现较轻微，给予对症处理后痊愈。本研究关于 UCMSC 治疗难治性肾病综合征的研究初步证实UCMSC 具有一定疗效，可以显著改善难治性肾病综合征患者的蛋白尿，增加临床缓解率，并且安全性高，提供了治疗上可供选择的新手段，但仍存在很多不足：回顾性研究，样本量较少，缺乏随机对照；治疗剂量单一，未达到患者个体化。UCMSC 治疗的机制并不明确，需要进一步的基础研究证实其在PNS 治疗中的作用。综上所述，本研究结果表明，UCMSC 应用于难治性肾病综合征患者，可减少其蛋白尿，增加血浆白蛋白，增加缓解率，降低复发，为 UCMSC 临床应用于慢性肾脏病提供了一定依据。
李俊霞 周欣谕 丘美兰 陈建 谭建明
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本文转自：高和生物科技